Trung tâm y tế huyện Tân Yên

Trích sao bệnh án

Tải lên tài liệu*

Họ và tên*

Ngày sinh*

Giới tính*

Số CMND/CCCD*

Tên bệnh nhân*

Địa chỉ*

Số điện thoại*

Dân tộc*

Nghề nghiệp*

Nơi làm việc*

Đã nhập viện và điều trị tại khoa*

Từ ngày*

Đến ngày*

Nay tôi làm đơn này xin được cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án với lý do:*